Imię i nazwisko

Data urodzenia

Wykonywany zawód

Inwalidztwo ubezpieczonego - wpisz oczekiwaną wysokość świadczenia Inwalidztwo ubezpieczonego - wpisz oczekiwaną wysokość świadczenia TAK NIE

Trwała niezdolność do wykonywania zawodu Trwała niezdolność do wykonywania zawodu Trwała niezdolność do wykonywania zawodu - choroba Trwała niezdolność do wykonywania zawodu - NNW

Tu wpisz kwotę świadczenia jednorazowego odpowiadającą Twoim stałym zobowiązaniom np. wartość kredytu

Czasowa niezdolność do wykonywania zawodu Czasowa niezdolność do wykonywania zawodu Czasowa niezdolność do pracy - choroba (świadczenie miesięczne) Czasowa niezdolność do pracy - NNW (świadczenie miesięczne)

Tu wpisz kwotę świadczenia miesięcznego, którą chcesz otrzymywać na pokrycie zobowiązań

Telefon kontaktowy

Kontaktowy adres e-mail

Zgoda na kontakt w sprawie oferty. Zgoda na kontakt w sprawie oferty. Tak wyrażam zgodę. Administratorem danych jest Prywatnel4.pl Sp. z o.o. KRS:0000963774 | NIP:6423236718 z siedzibą w Rybniku 44-210 ul. Zebrzydowicka 35.