Imię i nazwisko rodzica ubezpieczającego

Data urodzenia

Adres korespondencyjny

Dane dziecka/dzieci do ubezpieczenia (wypisz imię i nazwisko + pesel, każdego dziecka, które chcesz ubezpieczyć)

Wybierz wartość składki rocznej na 1 dziecko Wybierz wartość składki rocznej na 1 dziecko Wariant podstawowy (40 - 65 PLN) Wariant podwyższony (65 - 95 PLN) Wariant premium (95 - 120 PLN) Wariant prestiż (120 - 160 PLN) Wariant sport (160 - 190 PLN)

Telefon kontaktowy

Kontaktowy adres e-mail

Zgoda na kontakt w sprawie oferty. Zgoda na kontakt w sprawie oferty. Tak wyrażam zgodę. Administratorem danych jest Prywatnel4.pl Sp. z o.o. KRS:0000963774 | NIP:6423236718 z siedzibą w Rybniku 44-210 ul. Zebrzydowicka 35.