Marka i model pojazdu

Rodzaj pojazdu Rodzaj pojazdu Do 3,5T Powyżej 3,5T Specjalny Przyczepa / naczepa Inny

Pojemność

Rodzaj paliwa

Nr VIN

Rok produkcji

Data pierwszej rejestracji w Polsce

Nr rejestracyjny

Imię i nazwisko właściciela

Data urodzenia właściciela

Kod pocztowy i miejscowość zamieszkania właściciela

Ulica i nr domu / mieszkania właściciela pojazdu

Imię i nazwisko współwłaściciela - jeżeli występuje

PESEL współwłaściciela - jeżeli występuje

Nazwa leasingodawcy lub banku - jeżeli występuje

Zakres ubezpieczenia Zakres ubezpieczenia OC NNW Szyby AC AC (pakiet pod leasing) AC Mini

Holowanie w Polsce (podać minimalną ilość km)

Holowanie w Unii europejskiej (podać minimalną ilość km)

Telefon kontaktowy

Kontaktowy adres e-mail

Zgoda na kontakt w sprawie oferty. Zgoda na kontakt w sprawie oferty. Tak wyrażam zgodę. Administratorem danych jest Prywatnel4.pl Sp. z o.o. KRS:0000963774 | NIP:6423236718 z siedzibą w Rybniku 44-210 ul. Zebrzydowicka 35.